ADSE e Seguros no Dentista: Como Funciona o Reembolso

Poucas conversas em medicina dentária geram tanta confusão como a dos seguros. Boa parte dessa confusão vem de uma distinção que raramente é explicada: regime livre e regime convencionado não são o mesmo, e a diferença muda quanto paga e quem decide o tratamento.

As duas modalidades, sem jargão

Regime convencionado. A entidade tem acordo direto com a clínica. No momento do tratamento paga apenas uma parte — o copagamento — e a entidade liquida o resto diretamente. Em troca, o tratamento fica limitado à tabela acordada: procedimentos previstos, materiais previstos, valores previstos.

Regime livre. Escolhe a clínica que quiser, paga o tratamento na íntegra e submete depois a fatura para reembolso parcial. Desembolsa mais no momento, mas não há limitações quanto ao médico, ao plano de tratamento ou aos materiais.

Nenhum é universalmente melhor. O convencionado reduz o desembolso imediato; o livre dá liberdade clínica. O erro é não saber em qual está.

Como funciona a ADSE

A ADSE é o sistema de proteção na doença dos trabalhadores da Administração Pública — funcionários públicos, professores, magistrados, militares na reserva e beneficiários extensíveis. Tem as duas modalidades.

Na Clínica Dr. António Bexiga trabalhamos em regime livre. Na prática:

1. Faz o tratamento e paga na clínica.
2. Emitimos fatura com os códigos de procedimento necessários à submissão.
3. Submete à ADSE e recebe o reembolso parcial.

Quanto à pré-autorização: a maioria dos tratamentos simples não exige. Próteses e ortodontia podem exigir, e é aí que convém confirmar antes de começar.

O detalhe completo está na nossa página da ADSE.

Seguros de saúde privados

Funcionam de forma semelhante, mas com uma diferença importante: quase todos têm tetos anuais e períodos de carência.

Aceitamos ADSE (regime livre), Multicare, AdvanceCare, Allianz, Future Healthcare, Medicare, SSCGD, Médis, Médis CTT, MEO Médis, SAMS Quadros e EDP Sãvida. Cada um tem página própria com as condições.

As cinco perguntas a fazer antes de começar

Vale mais fazê-las antes do que descobrir depois:

1. Estou em regime livre ou convencionado nesta clínica? Determina se paga tudo agora ou só uma parte.
2. Este tratamento exige pré-autorização? Submeter depois de feito costuma resultar em recusa. É o erro mais caro e o mais comum.
3. Qual é o meu teto anual, e quanto já usei este ano? Muitos planos têm um limite global para estomatologia que se esgota depressa num tratamento extenso.
4. Há período de carência? Seguros recentes costumam ter meses de carência para os procedimentos de valor mais alto.
5. Que percentagem é reembolsada para este procedimento em concreto? As percentagens variam muito entre consulta, higiene oral, endodontia e implantologia.

O erro mais frequente

É este: assumir que "tenho seguro" significa "está coberto".

Os planos de saúde cobrem tipicamente bem a medicina dentária preventiva — consultas, higiene oral, radiografias. É onde a comparticipação faz mais diferença proporcional, ainda que sobre valores já baixos.

Onde tendem a cobrir mal é exatamente onde os custos são altos: implantologia, próteses e ortodontia. É comum haver comparticipação nominal, mas com tetos que a tornam pouco relevante face ao valor total.

Isto não é argumento contra ter seguro — é argumento para ler os limites antes de planear um tratamento extenso contando com ele.

Uma consequência prática

Se o seu plano cobre bem a prevenção e mal a reabilitação, a leitura óbvia é usar aquilo que ele cobre bem. Consultas de rotina e higiene oral regulares, comparticipadas, são precisamente o que evita chegar aos tratamentos que o plano não cobre.

É o caso mais claro em que o incentivo financeiro e o interesse clínico apontam na mesma direção.

O que fazemos do nosso lado

• Emitimos fatura com os códigos necessários à submissão.
• Apoiamos na documentação e nos pedidos de pré-autorização.
• Apresentamos sempre orçamento escrito e discriminado antes de iniciar, para que possa confirmar a cobertura com a sua entidade com números concretos em mãos.

Este último ponto é o mais útil: com um orçamento discriminado por procedimento, consegue perguntar à seguradora exatamente o que é comparticipado, em vez de tentar adivinhar.

Quando consultar

Traga o cartão ou o número de beneficiário à primeira consulta e diga-nos qual é o seu acordo. Na consulta de avaliação apresentamos o plano com valores por etapa — e é com esse documento que confirma a cobertura antes de decidir avançar.

Os valores indicativos dos tratamentos mais frequentes estão na tabela de preços, e as condições de cada acordo nas páginas de convénios.